En el cambiante panorama sanitario actual, la gestión de los cuidados crónicos (CCM) es crucial para satisfacer las complejas necesidades de los pacientes con enfermedades de larga duración. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), aproximadamente 120 millones de adultos en los EE. UU., que representan el 60%, se enfrentan al menos a un problema de salud crónico. Además, el 40% trata dos o más enfermedades al mismo tiempo, y casi la mitad de los adultos de 75 años o más padecen tres o más enfermedades crónicas. Se trata de estadísticas asombrosas que no podemos ignorar.

Las enfermedades crónicas son una de las principales causas de muerte y discapacidad en los Estados Unidos, y tienen un impacto significativo en los costos de la atención médica y el bienestar de los pacientes. Este artículo de nuestro equipo de APEX Health Services explora el papel vital de manejo de enfermedades crónicas, destacando sus beneficios y cómo está transformando la prestación de servicios de salud.

¿Qué es el cuidado crónico?

La gestión de la atención crónica es un servicio de atención médica vital diseñado para ayudar a los pacientes con afecciones médicas continuas que necesitan un tratamiento a largo plazo. Acreditado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el CCM brinda una coordinación integral de la atención que va más allá de los servicios de atención médica convencionales en el consultorio. Es un enfoque proactivo que es esencial para las personas que se enfrentan a enfermedades crónicas que van desde la artritis y las enfermedades cardíacas hasta la diabetes y el cáncer. La gestión de los cuidados crónicos ha sido beneficiosa para los pacientes y los profesionales, y para el sistema de salud en su conjunto, desde hace casi 10 años.

Condiciones de calificación

Una afección crónica por lo general:

• Persiste durante un año o más.
• Limita la capacidad de una persona para realizar las tareas diarias de cuidado personal de forma independiente.
• Requiere atención médica continua.

Para calificar para el tratamiento de enfermedades crónicas en el marco de Medicare, los pacientes deben tener dos o más enfermedades crónicas que se espera que duren al menos 12 meses. Estas dolencias suelen incluir:

• Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas
• Artritis (tanto artrosis como artritis reumatoide)
• Asma
• Cáncer
• Enfermedades cardiovasculares (como la hipertensión y la insuficiencia cardíaca)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Depresión
• Diabetes
• Enfermedades infecciosas como el VIH/SIDA
• Enfermedad renal
• osteoporosis
• Ictus

¿Qué incluyen los servicios de CCM?

Según la Parte B de Medicare, los servicios de CCM cubren aspectos cruciales de la coordinación de la atención no presencial para pacientes con enfermedades crónicas complejas, que incluyen:

• Coordinación de la atención continua: Facilitar la comunicación y la colaboración fluidas entre los proveedores de atención médica para garantizar una atención integral.
• Administración de medicamentos y recordatorios: Monitorear y apoyar la adherencia a la medicación para mejorar los resultados del tratamiento.
• Asistencia con las citas de atención médica: Ayudar a los pacientes a gestionar y asistir a las citas médicas necesarias.
• Apoyo a las actividades de la vida diaria (ADL): Ayudar con las tareas diarias para mantener la independencia y la calidad de vida.

Además, la administración de cuidados crónicos incluye servicios como:

• Cómo administrar las renovaciones de medicamentos con receta: Organizar el reabastecimiento y la gestión oportunos de los medicamentos.
• Monitorización y tratamiento de los síntomas: Controlar los síntomas de forma proactiva para prevenir complicaciones.
• Brindar educación para la salud: Proporcionar a los pacientes recursos para gestionar mejor sus condiciones de salud.
• Ofrecer asesoramiento de salud preventiva: Orientación sobre medidas preventivas para mitigar los riesgos para la salud.
• Conectarse a los recursos de la comunidad: Remitir a los pacientes a recursos y servicios de apoyo locales.
• Implementación de intervenciones contra el riesgo de caídas: Estrategias para reducir el riesgo de caídas, especialmente en pacientes de edad avanzada.
• Coordinación de los servicios de apoyo social: Facilitar el acceso a los servicios sociales para el bienestar general.

Ventajas de los servicios de administración de cuidados crónicos

Los servicios de CCM ofrecen una variedad de beneficios que mejoran la atención del paciente y los resultados de la práctica:

• Mejores resultados de salud: El CCM ofrece planes de atención estructurados y controles periódicos para controlar eficazmente las enfermedades crónicas a fin de reducir la gravedad de los síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad.
• Incremento de ingresos: La participación en CCM ofrece nuevas fuentes de ingresos a través de los reembolsos de Medicare, centrándose en la prestación de atención de calidad más que en el volumen.
• Menos hospitalizaciones: La CCM reduce los ingresos hospitalarios y las visitas a la sala de emergencias al gestionar de forma proactiva las enfermedades crónicas.
• Mayor adherencia al tratamiento: Los pacientes se benefician de un apoyo personalizado, lo que mejora la adherencia a los planes de tratamiento y reduce las complicaciones.
• Participación del paciente: La CCM capacita a los pacientes con educación y herramientas para la autogestión a fin de fomentar la participación activa en su salud.
• Mejora del acceso a la atención: Los servicios telefónicos accesibles y el apoyo ininterrumpido garantizan intervenciones oportunas y reducen las barreras a la atención.

¿Quién está calificado para administrar el tratamiento de la atención crónica?

El CCM es un servicio reembolsable de Medicare y exige que los proveedores reúnan requisitos específicos para facturar estos servicios mensualmente. Medicare exige que todas las actividades del CCM sean supervisadas por uno de los siguientes profesionales calificados:

• Médicos
• Especialistas en enfermería clínica (SNC)
• Enfermeros practicantes (NP)
• Asistentes médicos (PA)
• Enfermeras comadronas certificadas (CNM)

Los servicios de CCM están disponibles no solo en los consultorios médicos, sino también en los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC), las clínicas de salud rurales (RHC) y los hospitales de acceso crítico (CAH). Estos entornos de atención médica hacen que los servicios de CCM estén más disponibles para diversas comunidades y poblaciones.

Las organizaciones que emplean solo a enfermeras tituladas no pueden facturar a Medicare por los servicios de CCM a menos que estén supervisadas por un proveedor calificado. El supervisor no necesita estar físicamente presente durante el servicio, pero debe proporcionar supervisión y orientación generales.

Los proveedores que prestan servicios de CCM deben formar parte del equipo de atención clínica, no del personal administrativo. Las reglamentaciones estatales también pueden imponer criterios adicionales además de los requisitos de Medicare para prestar los servicios de CCM.

¿Cómo se registra la CCM en una historia clínica electrónica (EHR)?

Documentación de CCM en un ELLA es crucial para una facturación precisa y el cumplimiento de los requisitos del CMS. Un registro electrónico certificado debe facilitar el registro estructurado de la información de salud del paciente. Estos son algunos elementos clave para documentar:

• Consentimiento del paciente
• Un plan de atención integral que abarca una lista de problemas
• Objetivos de tratamiento medibles
• Intervenciones planificadas
• Administración de medicamentos
• Coordinación con recursos externos
• Al menos 20 minutos de tiempo no presencial para el personal clínico al mes

Los consultorios utilizan sistemas de EHR con funciones de documentación de CCM integradas o software especializado para rastrear y garantizar que se cumplan todos los criterios de facturación. Algunos programas también permiten enviar recordatorios a los proveedores, pacientes y cuidadores, mientras que algunos consultorios optan por métodos de seguimiento manual.

¿Los pacientes tienen que pagar por el tratamiento de los cuidados crónicos?

Los servicios de administración de cuidados crónicos están cubiertos por la Parte B de Medicare y, por lo general, Medicare cubre el 80% del costo. En otras palabras, los beneficiarios de Medicare son responsables del 20% restante de la factura de los servicios de atención primaria de pacientes. Si tiene Medigap o una cobertura doble con Medicaid, es posible que estos planes de seguro adicionales cubran su copago. En tales casos, el copago del 20% se facturaría al proveedor de seguro secundario.